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2018年1月13日15:30分左右,机组进行大卷切分小卷作业,操作工刘某按正常作业流程取样一块用于离线表面检查,张某将试样拿到

2018年1月13日15:30分左右,机组进行大卷切分小卷作业,操作工刘某按正常作业流程取样一块用于离线表面检查,张某将试样拿到张力压板强光区检查。此时,另一名外协工陈某已将带头粘好,刘某将带头包入卷取机,放下张力压板,等待调整,此时张某仍在张力压板强光区检查。15:33分左右刘某转身观察出侧钢卷正常后,面对机组发现钢带跑偏,但未发现张某已进入危险区域检查,因需要切除跑偏缺陷,按照操作流程抬起导板台,这时听到叫声,发现张某被夹在导板台与卷筒之间,马上汇报调度室。于15:50分左右安排调度车送到武钢医院抢救,经抢救无效死亡。请分析下面工亡事故的主要原因、直接原因和间接原因?

主要原因:1.死者在未悬挂禁操牌、安插导板台安全销、站在卷筒和出口导板台之间观察钢带下表面缺陷。直接原因:中操工刘某在没有确认无人情况下,操作抬起出口导板台,导致张某被挤在卷筒、出口导板台和钢带之间。间接原因:1、现场作业信息联络沟通不到位,作业人员间未互相告知作业信息。2、班组人员联保互保工作未落实,未做到提醒和监督。3、对职工安全教育培训不到位,职工岗位危害因素不熟悉。

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