案例六：凯兰集团“10．1”重大死亡事故
公司技术发展部9月28日发出节日

案例六：凯兰集团“10．1”重大死亡事故
公司技术发展部9月28日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要求污水处理站宋雨观和周荣祥，再配一名小工于10月1日至10月3日进行清水池清理，并明确宋雨观全面负责监护(见附件一)。10月1日上午宋雨现等三人完成清理汽浮池后，下午l时左右就开始清理清水池。其中一名外来临时杂工徐玉芬头戴防毒面具(滤毒罐)下池清理。
约在下午l时45分，周荣祥发现徐玉芬没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命”。这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施荣耀、邵卫金闻声赶到现场。周荣祥即下池营救，施荣耀与邵卫金在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋雨观赶紧到，听说周荣祥下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施与邵在洞口接应。
宋下洞后，邵跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋挟起周荣祥约离池底50公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小、(0.6m× 0.6m)，邵卫金身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋也倒下，邵闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。在洞口边的施荣耀拉邵一把说：“宋刚下去，又倒下，不好! 快起来”。邵当即起来，随后报警“110”。
刚赶到现场的公司保卫科长沈建中见状后即报警“119”，请求营救，并分咐带氧气呼吸器。4—5分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。结果，抢救无效，于当天下午2时50分三人全部死亡。
请分析导致该事故的原因：

清水池内积聚大量超标的硫化氢气体(见附件二)而又未作排放处理的情况下，清理工未采取用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。
间接原因：
一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。
二是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。
三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。
四是出事故当天，气温较高(31℃)，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合理(长8．3米，宽2．2米，深2米，且封闭型，上面只留有O．6m×O．6m的洞口和在边上留有的进出口管道)，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。
综上所述，发生这起事故的主要原因是职工违章操作 。